La retina
Imagine su ojo como una esfera con tres capas: La cubierta externa (esclera) hace da protección y sostén, la cubierta intermedia (úvea) de vasos que llevan nutrición y la parte interna (retina) es una delgada capa de receptores de luz y fibras nerviosas que se encargan de recoger la información luminosa y enviarla al cerebro a través del nervio óptico.
Aquí tenemos un dibujo esquemático de la retina que tienen diez capas diferentes. En la parte superior vemos en azul claro unos “tubitos”, que son fibras nerviosas por las que viaja la información hacia el cerebro. Conforme bajamos por el dibujo, vemos distintos tipos de células nerviosas conectadas entre sí, y llegamos hasta la capa de receptores, los conos y bastones (en la imagen son de color rojo anaranjado), que son estimulados por la luz. Esta capa en íntimo contacto con los receptores se llama epitelio pigmentario. Veamos este epitelio en el siguiente dibujo:
Vemos el epitelio pigmentario abajo, formando una capa de células (aquí de color rosado) de las que salen como unas digitaciones que se entremezclan con los conos y bastones. La denominación “pigmentario” hace referencia a que en el interior de estas células hay gran cantidad de pigmento (melanina), una sustancia que absorbe la luz, de forma que este epitelio ya no es transparente. Esto es importante: mientras el resto de la retina que queda por dentro es casi transparente, el epitelio pigmentario es opaco, concretamente de un color naranja , que es el aspecto que tiene el fondo del ojo cuando lo vemos. Este epitelio pigmentario está sujeto en su base a una densa red de proteínas llamada membrana basal. Digamos que las células del epitelio están “plantadas” en la membrana basal.
En este dibujo, muy simplificado, vemos los fotoreceptores (conos y bastones) simbolizados como cilindros grisáceos, alargados. Las capas superiores de la retina prácticamente se obvian. El epitelio pigmentario se representa como células cúbicas de color malva.
Y en este esquema animado vemos cómo llega la luz, atraviesa las capas de la retina hasta el epitelio pigmentario (aquí también en malva), estimula a los receptores y la información visual se va transmitiendo por las diferentes neuronas de la retina hasta que el estímulo se dirige al cerebro.
Están unidas las diferentes capas de la retina: las capas más internas (más cerca del centro del ojo) están constituidas por diferentes especies de células nerviosas, que están bastante unidas entre sí. El punto débil está justo a continuación: entre los receptores y el epitelio pigmentario. Los receptores están imbricados, acoplados como “dedos de guante”, pero no hay una unión real efectiva. Por tanto, es relativamente fácil separar las capas más internas de la retina, del epitelio pigmentario y la membrana basal. Aquí es donde se origina el desprendimiento de retina. Realmente no se desprende toda la retina porque el epitelio pigmentario queda en su sitio. El nombre correcto sería desprendimiento de retina neurosensorial, ya que es la retina neurosensorial que se separa.
Causas de desprendimiento
Ya tenemos una zona débil (entre los receptores y el epitelio pigmentario), pero hace falta una causa para que la retina se desprenda. Hay que tener que la retina neurosensorial no se va a desprender “por su propio peso”. Al desprenderse dicha retina, se crearía una cavidad entre ella y el epitelio pigmentario, y se tiene que rellenar con algo. Si no hay un medio de rellenarla, el mismo vacío mantiene unida la retina al epitelio. Es parecido al comportamiento de una ventosa.
- Desprendimiento de retina regmatógeno: con mucho, el más frecuente. Se produce un agujero en la retina, por aquí se cuela el líquido que hay en la cavidad del ojo y la retina se desprende. Se originan desprendimientos grandes en poco tiempo.
En esta imagen animada vemos la secuencia habitual. Primero el vítreo (esa “burbuja” transparente que ocupa la totalidad de la cavidad posterior del ojo) pierde volumen y se crea una zona de tracción en la parte superior. Esa zona se rompe apareciendo un agujero en la retina. Por ese agujero entra el líquido que hay en la cavidad vítrea y se desprende la retina.
- Desprendimiento de retina exudativo: El epitelio pigmentario deja pasar a su través líquido, que se acumula entre éste y la capa de fotorreceptores. Pueden originarse desprendimientos grandes, con forma de “ampolla”, pero en general son más benignos y no suelen requerir tratamiento. Porqué: la retina está íntegra, no se ha perdido la estructura, y las causas de este escape de líquido (normalmente inflamaciones) son con frecuencia reversibles. Cuando desaparece la causa, el epitelio desaloja la “bolsa de agua” que hay y la retina se reaplica ella sola. De ahí que normalmente sólo hay que ir controlando para que no haya complicaciones, pero no requiere que el oftalmólogo actúe.
- Desprendimiento de retina traccional: Hablábamos de que “algo” tiraba de la retina. Ese algo es un tejido que no aparece en la retina normal, por lo que sería largo de explicar. Sólo mencionar que ocurre en ojos enfermos, principalmente en casos de diabéticos con una afectación severa de la visión. En mi medio, por suerte, ya se ven pocos casos de estos. Los desprendimientos traccionales tienen mal pronóstico porque la retina no se va a colocar en su sitio mientras estos tejidos anómalos que han crecido no se retiren (lo que supone una operación compleja). Además, al estar traccionada la retina, se puede romper, y por ese agujero introducirse líquido, por lo que se pueden convertir en desprendimientos mixtos (traccional + regmatógeno).
El tejido anómalo que tracciona de la retina son esas bandas blanco-amarillentas.
Miopía, traumatismos y degeneración vítrea
El desprendimiento regmatógeno. Aparecen uno o varios agujeros o desgarros. Pero, ¿cómo se producen?
- Miopía: Las estadísticas varían, pero de forma aproximada, podemos afirmar que el 80% de los desprendimientos de retina por debajo de los 60 años aparecen en miopes. Es una cifra contundente, y es que la miopía, sobre todo la de cierta graduación (más de 3-4 dioptrías), no sólo es un problema de gafas. La retina es más frágil, más propensa a romperse (tanto de forma espontánea como después de un golpe). También es cierto que el vítreo se degenera antes en los miopes.
- Degeneración vítrea. El gel que rellena la cavidad del ojo (el vítreo) se degenera con el paso del tiempo (en miopes ocurre antes, a veces un golpe también lo favorece). El vítreo normalmente está adherido a la retina, y cuando el gel se condensa y pierde volumen, estas uniones se tensan hasta que se sueltan. Pero durante este “tirón”, en vez de romperse la adherencia vítrea, se puede romper la retina. Vamos a ver nuevamente la secuencia, esta vez con imágenes muy simplificadas:
Aquí el vítreo (gris) ocupa todo el espacio interior y está acoplado a la retina (rojo)
Ahora el vítreo se deshidrata, pierde volumen y ya no ocupa todo el espacio. Se reduce, queda parte del espacio que no se rellena por el gel y se ocupa por líquido muy parecido al suero sanguíneo. Las adherencias con la retina quedan patentes.
La situación es similar, pero la pérdida de volumen del vítreo implica condensaciones en su interior, que el paciente lo puede notar como “moscas volantes”, manchas o hilitos. La tracción de la zona de las adherencias, que casi siempre es en la zona periférica, constituye una posibilidad de ruptura de la retina. Cuando la tracción del vítreo sobre la retina es patente, el paciente puede ver como “destellos” o “relámpagos” por un lado de la imagen (hay otras causas de visión de “luces” aparte del desprendimiento de retina, que nadie autodiagnostique por ver un reflejo).
La tracción del vítreo finalmente produce un roto.
El líquido libre dentro de la cavidad vítrea se cuela por el agujero, separando la retina del epitelio pigmentario.
La gran mayoría de los desprendimientos de vítreo no producen agujeros en la retina. El desprendimiento de vítreo es un proceso natural, que ocurrirá potencialmente a todos los ojos. Y el desprendimiento de retina es un acontecimiento raro. Así que la visión de puntos negros, sombras o hilitos no tiene que asustar en general, y menos si el síntoma apareció hace tiempo.
- Traumatismo: Es bastante intuitivo que un agujero lo podemos hacer dando un golpe. A veces el golpe ocurre en el ojo, y otras veces ocurre en la cabeza; incluso a veces no es un traumatismo como tal, sino un movimiento muy brusco de la cabeza (esto es bastante raro, no vayamos a pensar ahora que las montañas rusas son muy malas para los ojos). Un golpe en el ojo no rompe directamente la retina (excepto en casos de perforaciones de ojo, claro) porque ésta es muy elástica. Lo que ocurre es un desplazamiento brusco del vítreo. El vítreo está parcialmente flotando dentro del ojo y tiene su inercia. Un golpe o una aceleración brusca puede hacer que el gel se desplace tirando de una de sus adherencias de la retina, y puede hacer un agujero.
Síntomas
Un desprendimiento de retina no duele, porque en la retina no hay terminaciones nerviosas para el dolor. Por otra parte puede ser totalmente asintomático y el paciente no notarlo hasta tiempo después. Si el desprendimiento de retina no avanza mucho no hay pérdida de visión, porque la parte periférica de la retina apenas recibe información visual. Cuando el desprendimiento de retina avanza hacia la parte posterior del ojo (el centro de la retina) entonces sí que se perciben síntomas: “nube” o telón negro que tapa una parte de la imagen, pérdida de visión severa, etc. Lo característico del desprendimiento de retina agudo, repito, es que la pérdida de visión sea indolora.
Previamente al desprendimiento se pueden ver moscas, puntos o hilos flotando, pero este síntoma no es del desprendimiento de retina como tal, sino del desprendimiento del vítreo. Y la gran mayoría de los desprendimientos vítreos no se asocian al desprendimiento de retina, así que no tiene que ser un gran síntoma de alarma. Este síntoma se llama miodesopsia.
Más significativo es la aparición de “relámpagos” o destellos, a un lado de la imagen, que dura poco. Se ve sólo por un ojo, tampoco duele, y como hemos dicho antes, implica que la retina está sufriendo una tracción. Este síntoma se llama fotopsia.
Exploración
La retina se explora dilatando la pupila con unas gotas especiales.
Y se visualiza la retina con un aparato como éste:
A veces no podemos observar la retina directamente, y tenemos que realizar una ecografía:
Pero lo normal es que no lo veamos por ecografía, sino directamente. Lo que ve el oftalmólogo podría ser algo como ésto:
La retina forma unas bolsas en la parte superior. El color anaranjado del epitelio pigmentario queda difuminado, y se aprecia la bolsa más o menos translúcida de la retina. Hay que decir que una retina desprendida no recibe bien sus nutrientes y pierde transparencia, además de aumentar de grosor. De ahí que sea más visible.