¿Qué es la retinopatía del prematuro?
La Retinopatía del Prematuro (ROP), conocida anteriormente como Fibroplasia Retrolental, ocurre en algunos bebés que nacen prematuramente con el desarrollo anormal de los vasos sanguíneos de la retina, que comienza durante los primeros días de vida, pudiendo progresar rápidamente, causando ceguera en cuestión de semanas. Esto sucede debido a que el ojo normalmente se desarrolla aceleradamente durante las 28 a 40 semanas del embarazo.
El abastecimiento de sangre a la retina (delgada capa de tejido nervioso -células visuales- que cubre la pared posterior del globo ocular) comienza a las 16 semanas de gestación en el nervio óptico, y los vasos sanguíneos se extienden progresivamente desde ese punto hacia la periferia o borde de la retina, hasta el nacimiento (Fig. 2).
¿Porqué estos bebés nacen con esta enfermedad?
Cuando un bebé nace prematuramente (antes de los nueve meses o 38 a 43 semanas de gestación), el desarrollo normal de los vasos sanguíneos de la retina se detiene y comienzan a crecer vasos anormales (neovascularización). Con el transcurso del tiempo el crecimiento de vasos anormales produce una cicatriz (tejido fibroso), la cual se adhiere a la retina y a la masa transparente de consistencia gelatinosa llamada vítreo, que llena el espacio entre la retina y la cara posterior del lente cristalino. (Fig.2)
Esto puede extenderse en 360° alrededor del interior del ojo. Si se forma suficiente tejido de cicatrización, puede comenzar a jalar la retina, desprendiéndola, y, en algunos casos, causar ceguera. No todos los niños prematuros sufren de ROP. Muchos nacen con la enfermedad pero mejoran espontáneamente pero como algunos no mejoran es sumamente importante que a todos los prematuros se les haga un examen del fondo del ojo.
¿Cómo se diagnostica?
El examen se hace con las pupilas dilatadas y un oftalmoscopio indirecto, el cual le permite al doctor observar un amplio ángulo de la retina. Para reducir la incomodidad del pacientito, primero se pone una gota de anestesia local. Después, con un separador, se abren los párpados, para que el doctor lo pueda examinar detenidamente. Debido a que este examen puede causar ansiedad en el bebé, algunas veces se pospone hasta que su estado médico se haya estabilizado. Usualmente, estas inspecciones únicamente se hacen a aquellos recién nacidos que están en la categoría de alto riesgo. Estos son los que nacen durante las etapas tempranas de la gestación (menos de 30 semanas) y bajo peso (menos de tres libras o l.5 Kg.) Aunque se ha descubierto una conexión entre los prematuros que reciben altos niveles de oxígeno y el ROP, parece existir una variedad de factores que pueden ser responsables de su desarrollo. Entre estos se encuentran, los niveles elevados de anhídrido carbónico en la sangre, anemia, transfusiones de sangre, hemorragias intra-ventriculares, el síndrome de tensión respiratoria, hipoxia crónica en el útero, múltiples ataques de apnea o bradicardia, ventilación mecánica y las convulsiones. El pensamiento actual es que el ROP es causado por una combinación de varios factores, algunos de los cuales ocurren en el útero y otros después del nacimiento.
¿Cuál es el tratamiento?
El tratamiento depende del nivel o estadío de la enfermedad. Las etapas I y II no requieren más que observación.
ETAPA I: se observa una línea de demarcación (Fig.3, flecha) que aparece en la fotografía como un área flat, blanquecina y delgada, lo que separa la retina normal vascularizada de la avascular. El 90% de estos bebés en esta etapa mejoran sin tratamiento.
La ETAPA II (Fig.4, flecha) es un estadío un poco más avanzado en el que la línea de demarcación se hace más gruesa (reborde) y adquiere volumen sobresaliendo o elevándose del plano retinal.
Aunque hay varios tratamientos iniciales para prevenir el desarrollo y empeoramiento de la enfermedad, el más utilizado se lleva a cabo con el rayo láser (fotocoagulación térmica) para eliminar los vasos anormales antes de que causen el desprendimiento de la retina. El mismo efecto se consigue con la crioterapia (congelación) que se realiza colocando una punta muy fría por fuera de la pared del ojo, coagulando con frío intenso la retina afectada.
Estos tratamientos se hacen usualmente en recién nacidos en la etapa III (Fig. 5).
ETAPA III: desarrollo periférico severo de nuevos vasos (neovascularización). Estos vasos anormales crecen hacia en el centro del ojo, en lugar de seguir su patrón normal de crecimiento sobre la superficie de la retina. Todavía en esta etapa el 50% de estos bebés se mejoran espontáneamente y obtienen visión normal.
Sin embargo, si este estadío empeora, condición conocida con el nombre de enfermedad plus (Fig. 6), se manifestará con dilatación (hinchazón) y tortuosidad (retorcimiento) de los vasos de la retina, lo que necesitaría de tratamiento con láser o crioterapia.
En la ETAPA IV (Fig.8), cuando se ha producido un desprendimiento de retina, el tratamiento es quirúrgico (cerclaje o “buckle” escleral) utilizando una banda o cinturón de silicona que se coloca alrededor y por fuera del ojo, produciendo indentación del globo ocular. Esto alivia la tracción que ejerce el tejido de cicatrización entre el vítreo y la retina, permitiendo que se mantengan contra la pared posterior del ojo. El éxito de aplicación la retina con esta operación es de un 70%. A veces estos casos también requieren de una vitrectomía, ya que es posible que puedan ocurrir nuevos desgarros, lo que desprendería la retina nuevamente. Si esto sucede el lente cristalino del ojo tiene que ser extirpado (lensectomía) para poder remover el tejido de cicatrización.
Los infantes a los que se les practica el tratamiento de cerclaje escleral necesitan que la banda sea retirada meses o años después, ya que el ojo continúa creciendo.
ETAPA IV: La retina está parcialmente desprendida o separada (flechas rojas). Esto se debe a la tracción producida por las cicatrices y los vasos anormales, que provocan sangrado y halan la retina de su posición anatómica normal contra la pared del ojo. Si el desprendimiento es solo periférico y no involucra a la mácula se conoce como ETAPA IV-A, y si la afecta ETAPA IV-B.
El tratamiento por medio de la vitrectomía es muy complejo y se hace únicamente en la ETAPA V. En la vitrectomía se requiere hacer varias pequeñas incisiones en el ojo para eliminar la gelatina vítrea y reponerla con una solución salina, para mantener la forma y la presión en el ojo. Después que el vítreo se ha removido, el tejido de cicatrización se puede cortar o remover, permitiendo que la retina se relaje y vuelva a ocupar su posición contra la pared del ojo. Sin embargo, de acuerdo a estudios recientes realizados en los Estados Unidos, cuando se realiza la vitrectomía en estadíos más tempranos (Estadío IV-A, cuando la retina responsable de la visión central está todavía aplicada) el porcentaje de éxito sube al 90% y la visión final es mucho mejor.
¿Qué tanto éxito visual se obtiene con el tratamiento?
Dependiendo de la etapa del ROP, el niño puede obtener desde una visión casi normal, hasta la ceguera. Se entiende como visión ambulatoria aquella que le permite al paciente ver bultos y moverse alrededor de una habitación sin tropezarse contra los obstáculos (muebles, etc.). Lastimosamente, en las etapas más avanzadas el 70% de estos niñitos, aún con un buen manejo y cirugía compleja del vítreo, terminan ciegos.
¿Cuáles son las consecuencias a largo plazo?
Existen varias complicaciones relacionadas con el ROP que pueden presentarse tardíamente durante la infancia, entre las cuales se encuentra el estrabismo (ojos desalineados), ambliopía (ojo perezoso), la miopía y el glaucoma. Es necesario hacer exámenes médicos regulares para supervisar y tratar estos padecimientos. Muchos de estos problemas se pueden mejorar con adaptaciones tales como alta iluminación, magnificación para trabajo de cerca, los telescopios para ver a distancia y la televisión de circuito cerrado (CCTV); pudiendo así ayudar a algunos estudiantes con baja visión, aunque otros menos afortunados tendrán que aprender a leer con el sistema de Braille.
Conclusión:
En los últimos 30 años, esta condición que fue considerada intratable ha llegado a ser manejada con éxito en la mayoría de los casos. Sin embargo, los avances en la neonatología han dado lugar a que más niños prematuros sobrevivan, dando como resultado una nueva población de pacientes extremadamente prematuros y caracterizados por una forma más severa de ROP, y por lo tanto más difíciles de tratar. Lo más importante es que estos bebés sean evaluados no sólo por el neonatólogo sino por un oftalmólogo (preferiblemente un vitreoretinólogo) ya que muchos casos de ceguera se pueden evitar cuando el tratamiento se hace a tiempo.