Se conoce por el Síndrome de Irvin–Gass al desarrollo de edema macular cistoide (quístico) después de cirugía intraocular, casi siempre asociado a la extracción de cataratas.
Su incidencia en el caso de facoemulsificación con LIO de cámara posterior no complicada es muy baja, alrededor de un 0.5%, pero puede aumentar al 3% después de una capsulotomía con YAG.
La cirugía de catarata complicada con rotura de la cápsula posterior, retención de fragmentos de corteza y la pérdida o prolapso del vítreo, con incarceración en la incisión quirúrgica o distorsión de la pupila predisponen a esta condición. También los medicamentos como los antiglaucomatosos (adrenérgicos como Propine y Iopidine, beta bloqueadores como el Timolol y análogos de la prostaglandina como el Latanoprost o Xalatan) pueden producir edema macular cistoide.
El proceso se produce por irritación crónica de la úvea con la consiguiente liberación de mediadores inflamatorios tales como prostaglandinas (principal mediador de la inflamación y la permeabilidad vascular), que rompen la barrera hematoacuosa y hematoretiniana. Esta situación era muy frecuente cuando se realizaba cirugía de catarata por el método intracapsular (50%), pero hoy en día disminuye considerablemente tanto en la cirugía extracapsular como en la facoemulsificación.
CAUSAS
Los siguientes factores de riesgo están asociados con el Síndrome de Irvine-Gass:
- Cirugía intraocular complicada por rotura de la capsula posterior del cristalino, pérdida y desplazamiento del vítreo a la cámara anterior con incarceración en la herida, o inserción de un LIO flexible de patas abiertas en cámara anterior.
- Implante secundario (incidencia de 5%)
- Intercambio de LIO (incidencia de 18%)
- Enfermedades inflamatorias o uveítis prexistentes llevan un alto riesgo (75%), sobretodo en sarcoidosis ocular y artritis reumatoidea juvenil.
- Transplante de córnea secundario a queratopatía por pseudofaquia bullosa (incidencia de 20-40% dependiendo de la técnica quirúrgica y el tipo de LIO implantado.
- Capsulotomía con rayo YAG (incidencia de 5-6%).
- Edad avanzada.
- Terapia tópica con epinefrina.
- Uso de Latanoprost tópico después de la operación de catarata.
TRATAMIENTO
1. TRATAMIENTO MÉDICO
El tratamiento inicial debe ser médico y consiste en la inyección periocular de corticoides de acción prolongada (Depomedrol 40 mg. en el espacio sub-Tenon). Se puede repetir cada 3 o 4 semanas hasta un máximo de 3 veces.
Otras opciones del tratamiento médico son:
a) Anti-inflamatorios no esteroideos: indometacina, diclofenaco, ketorolaco, etc., se han utilizado para la profilaxis y el tratamiento tópico del edema macular con diversos resultados. El problema es que la mayoría no son eficaces a largo plazo y las recaídas son frecuentes, afectando la agudeza visual. Estos mismos fármacos se han utilizado por vía oral, pero los efectos secundarios gastrointestinales, así como su escaso efecto en el ojo no ha favorecido su uso.
b) Corticoides tópicos: La prednisolona al 1% se ha utilizado para el tratamiento del edema macular después de cirugía de la catarata aunque su escasa penetración en la cavidad vítrea y la retina determinan malos resultados a largo plazo.
c) Inhibidores de la anhidrasa carbónica: La acetazolamida ha sido empleada para el tratamiento del edema macular cistoide. El fármaco es eficaz según diferentes estudios en dosis de 125 a 250 mg. dos veces al día (sobre todo en los casos de edema asociado a la retinosis pigmentaria) pero no se ha demostrado su eficacia en el edema macular quístico postoperatorio.
2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
a) Inyecciones intravitreales de triamcinolona acetonide: satisfactorio al principio, tiende a perder su efecto a los 3 o 4 meses.
b) La vitrectomía: es útil en aquellos casos que tienen vítreo incarcerado en la incisión quirúrgica, retención de restos corticales o cuando el tratamiento médico no es eficaz. Sin embargo. Los estudios han demostrado que la vitrectomía es de más ayuda en el ojo fáquico que el pseudofáquico.
Los pasos esenciales son:
- Remover el vítreo de las estructuras del segmento anterior.
- La vitrectomía remueve múltiples mediadores de la inflamación ya que el vítreo sirve como su reservorio.
- Remover fragmentos de corteza o núcleo retenidos.
- Reposición de LIO dislocado o en mala posición.
Numerosos estudios han comprobado la efectividad de la vitrectomía vía pars plana, con mejoría de los síntomas (dolor y fotofobia) y aumento de la agudeza visual por resolución del proceso.
En caso de contemplarse una vitrectomía será importante evaluar:
- El tiempo de evolución del edema ya que en casos crónicos la mejoría de la agudeza visual será muy limitada debido a la degeneración de los fotorreceptores maculares y de las células del epitelio pigmentario.
- Otras complicaciones como el aumento de la presión intraocular, el estado de la córnea, el grado de atrofia del iris y el desplazamiento de la pupila.
- El estado del lente intraocular (luxación ó subluxación).
En los pacientes con vítreo en la incisión, edema macular y lente de cámara anterior se debe considerar la extracción del LIO.
Se puede intentar cortar el vítreo (vitreolísis) incarcerado en la herida con el láser YAG ya tiene la ventaja de ser un procedimiento no invasivo. En algunos casos se ha comprobado su eficacia, pero en la mayoría es difícil identificar las adherencias del vítreo y poderlas seccionar totalmente con este método, siendo sólo efectivo para pequeñas adherencias ó descentramientos pupilares.
PRONOSTICO
El pronóstico es variable. El edema macular cistoide pseudofáquico (LIO de cámara posterior) se resuelve espontáneamente en la mayoría de los casos y el 90% de estos ojos mejoran a 20/40 o mejor varios meses después. Sin embargo, en algunos casos puede resultar en pérdida permanente de la visión central debido a edema persistente o múltiples recurrencias, lo que resulta en daño estructural permanente de los fotorreceptores foveales con degeneración macular. Si se va a extraer la catarata del ojo contrario se debe intentar la profilaxis, aplicando anti-inflamatorios no esteroideos tópicos (diclofenaco, ketorolaco, etc.) por una semana antes de la cirugía y continuarlos por un mes después del procedimiento.